Dépannage pour le repas du mercerdi Coordonnées de l'enfant Nom de l'enfant : Prénom de l'enfant : fillegarçon Date de naissance : jour1er2345678910111213141516171819202122232425262728293031moisjanvierfévriermarsavrilmaijuinjuilletaoûtseptembreoctobrenovembredécembreannée200820092010201120122013 Domicile Adresse complète (rue et numéro, n° postal et localité) L'enfant habite chez : ses parentssa mèreson pèreautre Si "autre", merci de préciser dans les remarques en fin de formulaire Coordonnées du responsable légal NOM et Prénom : (parents)(mère)(père)(autre) Si "autre", merci de préciser dans les remarques en fin de formulaire Adresse complète si différente de celle de l'enfant (rue et numéro, n° postal et localité) Natel mère : Natel père : Adresse e-m@il Téléphone domicile : Urgence En l'absence des parents, coordonnées de la personne à contacter en cas d'urgence NOM et Prénom : Téléphone : Lien avec l'enfant (grand-maman, oncle, voisine, ...) : Assurances Assurance maladie/accident de l'enfant et n° de police: Assurance RC (responsabilité civile) et n° de police : Prise en charge Mon enfant sera pris en charge à 11h30 à : Ecole d'AïreEcole du Lignon Degré scolaire au 30 août 2021 : 5P6P7P8P Date(s) de la prise en charge : 8 septembre 202115 septembre 202122 septembre 202129 septembre 20216 octobre 202113 octobre 202120 octobre 20213 novembre 202110 novembre 202117 novembre 202124 novembre 20211er décembre 20218 décembre 202115 décembre 202122 décembre 2021 Fin de la prise en charge : je viendrai chercher mon enfant à la MQAL à 13h30mon enfant repartira seul de la MQAL à 13h30 Si mon enfant ne doit pas partir seul, je l'autorise à partir avec la personne suivante (Nom, prénom + téléphone) : (possibilité de participer à l'accueil libre dès 13h30, dans ce cas merci de bien vouloir prendre connaissance des Conditions d'encadrement de l'accueil libre) Santé Pour des raisons de sécurité, nous vous demandons de répondre correctement aux questions médicales suivantes. Nom du médecin traitant : Téléphone : Date exacte du dernier vaccin du tétanos : Votre enfant souffre-t-il d'une maladie, d'une allergie ou d'un handicap en particulier ?ouinon Si oui, lequel/laquelle : Remarques particulières Régime alimentaire particulier ? ouinon Si oui, merci de bien vouloir préciser : Remarques et informations particulières concernant votre enfant : J'autorise l'équipe d'animation à prendre des photos de mon enfant et à les utiliser dans le cadre de ses publications : ouinon Conditions Si les informations ci-dessus sont incomplètes ou erronées, l’équipe se réserve le droit de refuser l’enfant. J'ai pris connaissance et j'accepte les Renseignements Généraux concernant l’organisation de cette activité. J'ai rappelé à mon enfant qu'il·elle doit respecter les consignes données par le personnel d'encadrement, ainsi que les règles de prudence habituelle. En cas d’urgence, j’autorise les responsables de la Maison de Quartier d'Aïre-Le Lignon à prendre toutes mesures nécessaires à la santé de mon enfant, y compris celles préconisées par le médecin consulté. Je me déclare prêt·e à m’acquitter envers la Maison de Quartier d’Aïre-Le Lignon des sommes qu’elle aurait à débourser pour les soins donnés à mon enfant, y compris les frais de transport. La MQAL décline toute responsabilité en cas de vol ou d’accident dûs au non-respect des consignes et des règles de sécurité données par les encadrants. J'accepte les conditions ci-dessus