essai

Coordonnées de l'enfant
Nom de l'enfant :
Prénom de l'enfant :
fillegarçon
Date de naissance : jour1er2345678910111213141516171819202122232425262728293031moisjanvierfévriermarsavrilmaijuinjuilletaoûtseptembreoctobrenovembredécembreannée20152016201720182019
Ecole fréquentée : Ecole d'AïreEcole du LignonAutre établissement scolaire
Degré scolaire au 22 août 2022 : 1P2P3P4P
Votre enfant bénéficie-t-il d’un soutien scolaire particulier ? (SMP, OMP, CLI, …)
(si "oui", merci de préciser dans la rubrique "Remarques" en fin de formulaire)
ouinon
Les documents d'identité de votre enfant lui permettent-ils de faire des activités à l'extérieur du territoire Suisse ? ouinon

Domicile
Adresse complète (rue et numéro, n° postal et localité)
L'enfant habite chez : ses parentssa mèreson pèreautre
Si "autre", merci de préciser dans les remarques en fin de formulaire

Coordonnées du responsable légal
NOM et Prénom : (parents)(mère)(père)(autre)
Si "autre", merci de préciser dans les remarques en fin de formulaire

Adresse complète si différente de celle de l'enfant (rue et numéro, n° postal et localité)

Urgence
En l'absence des parents, coordonnées de la personne à contacter en cas d'urgence

Lien avec l'enfant (grand-maman, oncle, voisine, ...) :

Décharges
Personne autorisée à venir chercher mon enfant, si autre que ci-dessus (Nom + téléphone) :

Assurances
Assurance maladie/accident de l'enfant et n° de police:
Assurance RC (responsabilité civile) et n° de police :

Questionnaire médical
Pour des raisons de sécurité, nous vous demandons de répondre correctement aux questions médicales suivantes.

Date du dernier vaccin du tétanos :

Votre enfant souffre-t-il d'une maladie, d'une allergie ou d'un handicap en particulier ?ouinon

Si oui, lequel/laquelle :

Remarques particulières
Régime alimentaire particulier ? ouinon
Si oui, merci de bien vouloir préciser :

Remarques et informations particulières concernant votre enfant :

Souhaitez-vous recevoir la facture par e-mail ? ouinon Si non, vous recevrez la facture par voie postale

J'autorise l'équipe d'animation à prendre des photos de mon enfant et à les utiliser dans le cadre de ses publications : ouinon

Conditions
Si les informations ci-dessus sont incomplètes ou erronées, l’équipe se réserve le droit de refuser l’enfant.
J'autorise mon enfant à participer à toutes les sorties en minibus de la Maison de Quartier (ou tout autre véhicule utilisé) organisées dans le cadre des mercredis aérés durant l’année scolaire.
J'ai pris connaissance et j'accepte les Renseignements Généraux concernant l’organisation de cette activité.
J'ai rappelé à mon enfant qu'il·elle doit respecter les consignes données par le personnel d'encadrement, ainsi que les règles de prudence habituelle.
En cas d’urgence, j’autorise les responsables de la Maison de Quartier d'Aïre-Le Lignon à prendre toutes mesures nécessaires à la santé de mon enfant, y compris celles préconisées par le médecin consulté. Je me déclare prêt·e à m’acquitter envers la Maison de Quartier d’Aïre-Le Lignon des sommes qu’elle aurait à débourser pour les soins donnés à mon enfant, y compris les frais de transport.
La MQAL décline toute responsabilité en cas de vol ou d’accident dûs au non-respect des consignes et des règles de sécurité données par les encadrants.

J'accepte les conditions ci-dessus