Inscription repas mercredi 23-24

Renseignements Généraux

    Coordonnées de l'enfant
    Nom de l'enfant :
    Prénom de l'enfant :
    fillegarçon
    Date de naissance :

    Domicile
    Adresse complète (rue et numéro, n° postal et localité)
    L'enfant habite chez :
    Si "autre", merci de préciser dans les remarques en fin de formulaire

    Coordonnées du responsable légal
    NOM et Prénom :

    Si "autre", merci de préciser dans les remarques en fin de formulaire

    Adresse complète si différente de celle de l'enfant (rue et numéro, n° postal et localité)

    Natel mère :

    Natel père :

    Adresse e-m@il

    Téléphone domicile :

    Urgence
    En l'absence des parents, coordonnées de la personne à contacter en cas d'urgence

    NOM et Prénom :

    Téléphone :

    Lien avec l'enfant (grand-maman, oncle, voisine, ...) :

    Assurances
    Assurance maladie/accident de l'enfant et n° de police:
    Assurance RC (responsabilité civile) et n° de police :

    Prise en charge
    Mon enfant sera pris en charge à 11h30 à :
    Degré scolaire au 21 août 2023 :

    Fin de la prise en charge :

    Si mon enfant ne doit pas partir seul, je l'autorise à partir avec la personne suivante (Nom, prénom + téléphone) :

    (possibilité de participer à l'accueil libre dès 13h30, dans ce cas merci de bien vouloir prendre connaissance des Conditions d'encadrement de l'accueil libre) la fiche d'informations est à remplir à la Maison de Quartier avec un membre de l'équipe d'animation.

    Santé
    Pour des raisons de sécurité, nous vous demandons de répondre correctement aux questions médicales suivantes.

    Nom du médecin traitant :

    Téléphone :

    Date exacte du dernier vaccin du tétanos :

    Votre enfant souffre-t-il d'une maladie, d'une allergie ou d'un handicap en particulier ?ouinon

    Si oui, lequel/laquelle :

    Remarques particulières
    Régime alimentaire particulier ? ouinon
    Si oui, merci de bien vouloir préciser :

    Remarques et informations particulières concernant votre enfant :

    Souhaitez-vous recevoir la facture par e-mail ? Si non, vous recevrez la facture par voie postale

    J'autorise l'équipe d'animation à prendre des photos de mon enfant et à les utiliser dans le cadre de ses publications : ouinon

    Conditions
    Si les informations ci-dessus sont incomplètes ou erronées, l’équipe se réserve le droit de refuser l’enfant.
    J'ai pris connaissance et j'accepte les Renseignements Généraux concernant l’organisation de cette activité.
    J'ai rappelé à mon enfant qu'il·elle doit respecter les consignes données par le personnel d'encadrement, ainsi que les règles de prudence habituelle.
    En cas d’urgence, j’autorise les responsables de la Maison de Quartier d'Aïre-Le Lignon à prendre toutes mesures nécessaires à la santé de mon enfant, y compris celles préconisées par le médecin consulté. Je me déclare prêt·e à m’acquitter envers la Maison de Quartier d’Aïre-Le Lignon des sommes qu’elle aurait à débourser pour les soins donnés à mon enfant, y compris les frais de transport.
    La MQAL décline toute responsabilité en cas de vol ou d’accident dûs au non-respect des consignes et des règles de sécurité données par les encadrants.

    J'accepte les conditions ci-dessus

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