Formulaire de pré-inscription au Centre aéré d’été 2021

    Coordonnées de l'enfant
    Nom de l'enfant :
    Prénom de l'enfant :
    fillegarçon
    Date de naissance :

    Domicile
    Adresse complète (rue et numéro, n° postal et localité)
    L'enfant habite chez :
    Si "autre", merci de préciser dans les remarques en fin de formulaire

    Coordonnées du responsable légal
    NOM et Prénom :
    Si "autre", merci de préciser dans les remarques en fin de formulaire

    Adresse complète si différente de celle de l'enfant (rue et numéro, n° postal et localité)

    Natel mère :
    Natel père :
    Adresse e-m@il
    Téléphone domicile :

    Urgence
    En l'absence des parents, coordonnées de la personne à contacter en cas d'urgence

    NOM et Prénom :
    Téléphone :

    Lien avec l'enfant (grand-maman, oncle, voisine, ...) :

    Inscription pour la/les semaine(s) (maximum 5 semaines)
    Certaines semaines sont déjà complètes : si vous les choisissez, vous serez inscrits en liste d'attente...
    Semaine 1 (du 5 au 9 juillet 2021) - COMPLET (liste d'attente)Semaine 2 (du 12 au 16 juillet 2021) - COMPLET (liste d'attente)Semaine 3 (du 19 au 24 juillet 2021)Semaine 4 (du 26 au 30 juillet 2021) - COMPLET (liste d'attente)Semaine 5 (du 2 au 6 août 2021) - COMPLET (liste d'attente)Semaine 6 (du 9 au 13 août 2021) - COMPLET (liste d'attente)Semaine 7 (du 16 au 20 août 2021) - COMPLET (liste d'attente)Semaine 8 (du 23 au 27 août 2021) - COMPLET (liste d'attente)

    Revenu RDU
    Merci d'indiquer votre RDU en CHF :
    Veuillez joindre une copie de votre RDU (taille max. 2MB)
    Attention: en cas de non réception de l'attestation RDU 2021 en date du 30 avril 2021, le tarif maximum sera appliqué.

    Souhaitez-vous payer avec les chèques famille de la Ville de Vernier ?
    Attention: veuillez nous faire parvenir votre chèque famille avant le 30 avril 2021, sinon il ne sera pas pris en compte dans la facturation.

    Assurances
    Assurance maladie/accident de l'enfant et n° de police:
    Assurance RC (responsabilité civile) et n° de police :

    Questionnaire médical
    Pour des raisons de sécurité, nous vous demandons de répondre correctement aux questions médicales suivantes.

    Nom du médecin traitant :
    Téléphone :

    Date exacte du dernier vaccin du tétanos :

    Votre enfant bénéficie-t-il d’un soutien scolaire particulier ? (SMP, OMP, CLI, …)
    (si "oui", merci de préciser dans la rubrique "Remarques" en fin de formulaire)
    ouinon

    Votre enfant souffre-t-il d'une maladie, d'une allergie ou d'un handicap en particulier ?ouinon

    Si oui, lequel/laquelle :

    Précautions à prendre :

    Divers
    Remarques et informations diverses concernant votre enfant :

    Conditions
    Si les informations ci-dessus sont incomplètes ou erronées, l’équipe se réserve le droit de refuser l’enfant.

    En cas d’urgence, j’autorise les responsables du centre aéré à prendre toutes mesures nécessaires à la santé de mon enfant, y compris celles préconisées par le médecin consulté. Je me déclare prêt à m’acquitter envers la Maison de Quartier d’Aïre-Le Lignon des sommes qu’elle aurait à débourser pour les soins donnés à mon enfant, y compris les frais de transport. Je déclare avoir pris connaissance de la fiche d’information concernant l’organisation du Centre Aéré et par ma signature l’accepter.

    J'autorise l'équipe d'animation à prendre des photos de mon enfant et à les utiliser dans le cadre de ses publications : ouinon

    J'ai rappelé à mon enfant qu'il doit respecter les consignes données par le personnel d'encadrement, ainsi que les règles de prudence habituelle.

    La MQAL décline toute responsabilité en cas de vol ou d’accident dûs au non-respect des consignes et des règles de sécurité données par les encadrants.

    J'accepte les conditions ci-dessus