Formulaire de pré-inscription au Centre aéré d’été 2020

Coordonnées de l'enfant

Nom de l'enfant :
Prénom de l'enfant :

fillegarçon
Date de naissance :

Domicile
Adresse complète (rue et numéro, n° postal et localité)
L'enfant habite chez :
Si "autre", merci de préciser dans les remarques en fin de formulaire

Coordonnées du responsable légal
NOM et Prénom :
Si "autre", merci de préciser dans les remarques en fin de formulaire

Adresse complète si différente de celle de l'enfant (rue et numéro, n° postal et localité)

Natel mère :
Natel père :
Adresse e-m@il
Téléphone domicile :

Urgence
En l'absence des parents, coordonnées de la personne à contacter en cas d'urgence

NOM et Prénom :
Téléphone :

Lien avec l'enfant (grand-maman, oncle, voisine, ...) :

Inscription pour la/les semaine(s) (maximum 5 semaines)
Semaine 1 (du 29 juin au 3 juillet 2020)Semaine 2 (du 6 au 10 juillet 2020)Semaine 3 (du 13 au 17 juillet 2020)Semaine 4 (du 20 au 24 juillet 2020)Semaine 5 (du 27 au 31 juillet 2020)Semaine 6 (du 3 au 7 août 2020)Semaine 7 (du 10 au 14 août 2020)Semaine 8 (du 17 au 21 août 2020)

Revenu RDU
Merci d'indiquer votre RDU en CHF :
Veuillez joindre une copie de votre RDU (taille max. 2MB)

Souhaitez-vous payer avec les chèques famille de la Ville de Vernier ?

Assurances
Assurance maladie/accident de l'enfant et n° de police:
Assurance RC (responsabilité civile) et n° de police :

Questionnaire médical
Pour des raisons de sécurité, nous vous demandons de répondre correctement aux questions médicales suivantes.

Nom du médecin traitant :
Téléphone :

Date exacte du dernier vaccin du tétanos :

Votre enfant souffre-t-il d'une maladie, d'une allergie ou d'un handicap en particulier ?ouinon

Si oui, lequel/laquelle :

Précautions à prendre :

Divers
Remarques et informations diverses concernant votre enfant :

Conditions
Si les informations ci-dessus sont incomplètes ou erronées, l’équipe se réserve le droit de refuser l’enfant.

En cas d’urgence, j’autorise les responsables du centre aéré à prendre toutes mesures nécessaires à la santé de mon enfant, y compris celles préconisées par le médecin consulté. Je me déclare prêt à m’acquitter envers la Maison de Quartier d’Aïre-Le Lignon des sommes qu’elle aurait à débourser pour les soins donnés à mon enfant, y compris les frais de transport. Je déclare avoir pris connaissance de la fiche d’information concernant l’organisation du Centre Aéré et par ma signature l’accepter.

J'autorise l'équipe d'animation à prendre des photos de mon enfant et à les utiliser dans le cadre de ses publications : ouinon

J'ai rappelé à mon enfant qu'il doit respecter les consignes données par le personnel d'encadrement, ainsi que les règles de prudence habituelle.

La MQAL décline toute responsabilité en cas de vol ou d’accident dûs au non-respect des consignes et des règles de sécurité données par les encadrants.

J'accepte les conditions ci-dessus