Préinscription Centre aéré d’octobre 2022

    Coordonnées de l'enfant

    Nom de l'enfant :
    Prénom de l'enfant :
    fillegarçon
    Date de naissance :
    Ecole fréquentée :
    Degré scolaire :

    Domicile
    Adresse complète (rue et numéro, n° postal et localité)
    L'enfant habite chez :
    Si "autre", merci de préciser dans les remarques en fin de formulaire

    Coordonnées du responsable légal
    NOM et Prénom :
    Si "autre", merci de préciser dans les remarques en fin de formulaire

    Adresse complète si différente de celle de l'enfant (rue et numéro, n° postal et localité)

    Natel mère :

    Natel père :

    Adresse e-m@il

    Téléphone domicile :

    Urgence
    En l'absence des parents, coordonnées de la personne à contacter en cas d'urgence

    NOM et Prénom :

    Téléphone :

    Lien avec l'enfant (grand-maman, oncle, voisine, ...) :

    Revenu RDU
    Merci d'indiquer votre RDU en CHF :
    Veuillez joindre une copie de votre RDU (taille max. 2MB)

    Souhaitez-vous payer avec les chèques famille de la Ville de Vernier ?

    Assurances
    Assurance maladie/accident de l'enfant et n° de police:
    Assurance RC (responsabilité civile) et n° de police :

    Questionnaire médical
    Pour des raisons de sécurité, nous vous demandons de répondre correctement aux questions médicales suivantes.

    Nom du médecin traitant :

    Téléphone :

    Date exacte du dernier vaccin du tétanos :

    Votre enfant bénéficie-t-il d’un soutien scolaire particulier ? (SMP, OMP, CLI, …)
    (si "oui", merci de préciser dans la rubrique "Remarques" en fin de formulaire)
    ouinon

    Votre enfant souffre-t-il d'une maladie, d'une allergie ou d'un handicap en particulier ?ouinon

    Si oui, lequel/laquelle :

    Précautions à prendre :

    Divers
    Remarques et informations diverses concernant votre enfant :

    Conditions
    Si les informations ci-dessus sont incomplètes ou erronées, l’équipe se réserve le droit de refuser l’enfant.
    En cas d’urgence, j’autorise les responsables de la Maison de Quartier d'Aïre-Le Lignon (MQAL) à prendre toutes mesures nécessaires à la santé de mon enfant, y compris celles préconisées par le médecin consulté. Je me déclare prêt à m’acquitter envers la MQAL des sommes qu’elle aurait à débourser pour les soins donnés à mon enfant, y compris les frais de transport. Je déclare avoir pris connaissance de la fiche d’information concernant l’organisation du Centre Aéré et par ma signature l’accepter.
    J'autorise l'équipe d'animation à prendre des photos de mon enfant et à les utiliser dans le cadre de ses publications : ouinon
    J'ai rappelé à mon enfant qu'il doit respecter les consignes données par le personnel d'encadrement, ainsi que les règles de prudence habituelle.
    La MQAL décline toute responsabilité en cas de vol ou d’accident dûs au non-respect des consignes et des règles de sécurité données par les encadrants.

    J'accepte les conditions ci-dessus